ACC / AHA 2025 · Section 4.1.1 · ACHD Guidelines

Communication
Inter-Atriale

Prise en charge de l'adulte · Nouveautés 2025
Stratégie décisionnelle · HTAP · Fermeture percutanée

Complexité I — Simple 13 Recommandations 3-Strata PAH Treat-to-Close

80%

Ostium
Secundum

15%

Ostium
Primum

5%

Sinus
Veineux

1%

Sinus
Coronaire

Anatomie & Physiopathologie

Classification anatomique des CIA

80%

Ostium Secundum

Fossette ovale — Défect central. Éligible fermeture percutanée si rebords ≥5 mm, diamètre ≤38 mm

ACHD Classe I

15%

Ostium Primum

= CAVC partiel. Valve mitrale fissurée. Axe gauche sup. ECG. Traitement chirurgical exclusif

ACHD Classe II

5%

Sinus Veineux Supérieur

+ RPVP partielle. Proche VCS. Traitement chirurgical. Stent couvert possible (COR 2b)

ACHD Classe I–II

<1%

Sinus Coronaire

Non couvert. Souvent VCSG persistante. IRM / Scanner obligatoires. Chirurgie complexe

Rare

Physiopathologie — Surcharge VD

🫀

Shunt Gauche → Droite
Qp/Qs significatif si ≥ 1.5 + dilatation VD

↓

📈

Dilatation & Surcharge VD
Enlargement OD/VD · Dysfonction VD progressive

↓

🫁

HTAP Précapillaire
mPAP ≥20 + PVR ≥2 WU + PCWP ≤15 mmHg

↓

🔴

Syndrome d'Eisenmenger
Shunt D→G · COR 3 fermeture · Traitement PAH exclusif

Lésion associée la plus fréquente : Retour Veineux Pulmonaire Partiel Anormal (RVPPA) — systématiquement recherché par IRM ou scanner (COR I B-NR)

Évaluation diagnostique — ACC 2025

Bilan recommandé · Dépistage HTAP · Table 13

COR I Imagerie anatomique

🔬

ETO / IRM / Scanner
Taille, morphologie, rebords, connexions VP. ETT seule insuffisante chez l'adulte

📡

ETT + Doppler complet
Qp/Qs, dilatation VD, Vmax IT, TAPSE, PAPS estimée

📈

ECG 12 dérivations
BBD incomplet/complet, axe droit, HVD, arythmie

COR I Table 13 — Dépistage HTAP

Catégorie

Critères diagnostiques

Clinique

Dyspnée, fatigue · Signes IC droite · Pré-syncope · Cyanose · B2 accentué · Turgescence jugulaire

Exercice

TM6M réduit · Désaturation effort · EFR anormale

Imagerie ETT

RVE (dilatation VD) · IVS aplati · RAE · Vmax IT >2.9 m/s · Acc. RVOT <105 ms · TAPSE <18 mm

Biomarqueurs

BNP / NT-proBNP élevés

Cathétérisme

mPAP ≥20 mmHg + PVR ≥2 WU + PCWP ≤15 mmHg = HTAP précapillaire confirmée (Définition ACC 2025)

Situations spéciales

COR 2b Test occlusion ballon
Si suspicion dysfonction diastolique VG — PCWP <15 mmHg = seuil de sécurité. Le test surestime souvent le PCWP post-fermeture

COR I CIA + PAH → Centre HTAP
Gestion PAH en collaboration avec spécialiste HTAP obligatoire — améliore pronostic (moins hospitalisations, mortalité réduite)

Particularité HTAP CIA :
Certains patients CIA + HTAP sont asymptomatiques au repos. Désaturation à l'effort = signe révélateur. Tous les adultes CIA non fermés doivent être évalués pour HTAP

Décision thérapeutique — Section 4.1.1

Arbre décisionnel CIA selon la PVR · ACC/AHA 2025

CIA avec shunt G→D significatif

Qp/Qs ≥ 1.5 + Dilatation VD · Évaluation PAH obligatoire

PVR ≤ 2 WU

COR I · B-R

✅ Fermeture indiquée

Percutanée PRÉFÉRÉE si secundum isolé, rebords ≥5 mm (COR I B-NR). Chirurgie si sinus veineux, primum, ou anatomie défavorable

PVR 2–5 WU

COR 2a · B-R

🟡 Fermeture raisonnable

Sans dysfonction VG significative. Avis spécialiste HTAP requis. Améliore la classe fonctionnelle

PVR 5–8 WU

COR 2a · B-NR

⚠️ Treat-to-Close

Traitement PAH ciblé d'abord → Objectif PVR <5 WU → Rééval cathé 3–6 mois. Fermeture fenêtrée possible si PVR reste 5–8 WU (COR 2b)

PVR > 8 WU
Eisenmenger

COR 3 · Harm

🔴 Contre-indiquée

Fermeture augmente morbimortalité. Traitement PAH exclusif + suivi centre expert HTAP + ACHD

COR I · C-EO FOP — Embolie paradoxale Fermeture percutanée recommandée si AVC cryptogénique documenté (<60 ans)

COR 2b · B-NR Fermeture fenêtrée PVR 5–8 WU sous PAH thérapie — Décompression VD avec shunt sécurité résiduel

COR 2b · B-NR Sinus veineux sup. — Stent couvert Alternative chirurgie si techniquement faisable — Succès >95%, mortalité <1%

HTAP dans la CIA · ACC/AHA 2025

Stratification 3-Strata · Treat-to-Close · Traitement PAH

Modèle 3-Strata (ESC/ERS 2022 intégré ACC 2025)

Paramètre

Faible <5%/an

Intermédiaire 5–10%/an

Élevé >10%/an

WHO fonctionnelle

I – II

III

III – IV

TM6M (mètres)

> 440 m

165–440 m

< 165 m

NT-proBNP (pg/mL)

< 300

300–1400

> 1400

TAPSE (mm)

≥ 18 mm

—

< 18 mm

Épanchement péricardique

Absent

—

Présent

PVR (WU)

< 5

5–15

> 15

3-Strata = patient nouvellement diagnostiqué · 4-Strata = PAH établie sous traitement (ajoute catégorie intermédiaire-élevé)

FaibleStade physiologique C · Suivi 6–12 mois

Interméd. / ÉlevéStade physiologique D · Suivi 3–6 mois · Centre expert

Stratégie Treat-to-Close

1

PVR 5–8 WU confirmé au cathétérisme
HTAP précapillaire + shunt résiduel significatif

↓

2

Traitement PAH ciblé
ERA (Macitentan/Ambrisentan) ± iPDE5 (Tadalafil). Bithérapie si strata intermédiaire/élevé

↓

3

Réévaluation hémodynamique cathé à 3–6 mois
ACHD expert + Centre HTAP spécialisé

↓

PVR < 5 WU atteint
→ Fermeture CIA COR 2a ✓

PVR reste 5–8 WU
→ Fermeture fenêtrée COR 2b possible

PVR > 8 WU
→ COR 3 · PAH exclusif

⚠️ Note ACC 2025 : Si treat-to-close sélectionné, traitement PAH long terme souvent nécessaire même après fermeture. Surveillance hémodynamique post-fermeture obligatoire.

Classification physiologique & Suivi

Table 4 · Table 12 ACC/AHA 2025 · Intervalles de surveillance CIA

Stades physiologiques ACHD (Table 4 ACC 2025)

A

Asymptomatique · Anatomie favorable

Pas de symptômes · Pas de séquelles hémodynamiques · Arythmie absente · Capacité d'exercice normale · Pression pulmonaire normale

B

Anomalies légères sans symptômes

Arythmie non traitée · Valvulopathie légère · Dysfonction VD légère · Petit shunt non significatif

C

Symptômes légers · Anomalies hémodynamiques

BNP ≥ 2×LSN · Shunt hémodynamiquement significatif · Hypoxémie modérée (SpO₂ 86–92%) · Dysfonction VD mod/sév · HTAP faible risque (3-Strata)

D

Défaillance avancée · Urgent

Hospitalisation IC <12 mois · Endocardite · Eisenmenger · NYHA III–IV · Hypoxémie sévère ≤85% · HTAP risque intermédiaire/élevé

Table 12 · Intervalles de suivi CIA (ACC 2025)

Examen

Stade A

Stade B

Stade C

Stade D

Consultation ACHD

36–60 mois

12–24 mois

6–12 mois

3–6 mois

ECG 12D

36–60 mois

12–24 mois

12 mois

ETT

36–60 mois

12–24 mois

12 mois

IRM cardiaque

Pas d'intervalle standardisé — décision au cas par cas selon évolution

Cathétérisme

Si HTAP suspectée, discordance écho/clinique ou réévaluation treat-to-close

Post-fermeture CIA : ETT à 1 mois + 6 mois. Si HTAP préalable → cathé de contrôle à 3–6 mois obligatoire. Anticoagulation 3–6 mois après device Amplatzer. Prophylaxie endocardite 6 mois.

Arythmie post-fermeture tardive : Risque de FA augmenté si fermeture après 40 ans. EEP préopératoire si arythmie existante. IT modérée → évaluer annuloplastie concomitante.

Nouveautés ACC/AHA 2025 · Section 4.1.1

Ce qui a changé par rapport à 2018 · Points clés

📄 Nouvelles recommandations 2025 vs 2018

NOUVEAU

COR I CIA + PAH → Spécialiste HTAP obligatoire
Améliore le pronostic : moins d'hospitalisations, mortalité réduite

NOUVEAU

COR I · C-EO FOP + Embolie paradoxale → Fermeture recommandée
Prévention AVC récidivant chez le sujet <60 ans

RÉVISÉ

COR I · B-NR Fermeture percutanée PRÉFÉRÉE à chirurgie
Ancienne COR 2b → Maintenant COR I pour ostium secundum isolé

NOUVEAU

COR 2a · B-NR Treat-to-Close explicitement défini pour PVR 5–8 WU
Nouveau dans 2025 — Stratégie clairement recommandée

NOUVEAU

COR 2b · B-NR Sinus veineux sup. → Stent couvert transcathéter
Alternative chirurgie si techniquement faisable — succès >95%

RÉVISÉ

COR 2a · B-R PVR 2–5 WU → Fermeture raisonnable (anciennement 2b)
Niveau de preuve rehaussé en 2025

💡 Messages clés à retenir

1

Tout adulte CIA non fermé doit être évalué pour HTAP — même asymptomatique au repos (Table 13 ACC 2025)

2

PVR ≤2 WU + Qp/Qs ≥1.5 + dilatation VD = COR I — fermeture indiquée quelle que soit la symptomatologie

3

ETT seule insuffisante — ETO / IRM / Scanner obligatoire avant fermeture (taille, rebords, connexions VP)

4

Stratification 3-Strata pour toute HTAP CIA nouvelle — Faible → Stade C · Intermédiaire/Élevé → Stade D

5

CIA + PAH confirmée → Centre HTAP spécialisé obligatoire — améliore pronostic (COR I B-NR 2025)

6

Eisenmenger = COR 3 fermeture. Traitement PAH : ERA + iPDE5 d'emblée (COR I 2025). Pas d'anticoagulation systématique

Communication Interatriale

ACC / AHA 2025 · Section 4.1.1 · ACHD Guidelines

Recommandations clés

COR IETO / IRM / Scanner avant fermeture

COR IPercutanée préférée si secundum isolé

COR ICIA + PAH → Spécialiste HTAP

COR 2aPVR 2–5 WU → Fermeture raisonnable

COR 2aPVR 5–8 WU → Treat-to-Close

COR 3Eisenmenger → Fermeture CI

Intervalles suivi (Table 12)

A36–60 mois

B12–24 mois

C6–12 mois

D3–6 mois

3-Strata PAH (nouveauté 2025)

●Faible → Stade C

●Intermédiaire/Élevé → Stade D

ACHD CORE-Team Algérie

Application validée par
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📱 +213 540 910 869

ACC/AHA 2025 — Gurvitz et al.
JACC 2025 · Section 4.1.1

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Classification anatomique des CIA

Bilan recommandé · Dépistage HTAP · Table 13

Arbre décisionnel CIA selon la PVR · ACC/AHA 2025

Stratification 3-Strata · Treat-to-Close · Traitement PAH

Table 4 · Table 12 ACC/AHA 2025 · Intervalles de surveillance CIA

Ce qui a changé par rapport à 2018 · Points clés

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